Malattie polmonari e la lunga battaglia contro il fumo

Il fumo di sigaretta è dannoso per quasi ogni organo del nostro corpo ed è responsabile di diversi tipi di patologie ed in generale di una riduzione del livello di salute con conseguente aumento della necessità di cure e assistenza medica.
Le malattie più correlate al fumo di sigaretta sono le patologie tumorali, le patologie respiratorie e le patologie cardio-cerebrovascolari (infarto e ictus); organi e apparati respiratori sono però i maggiormente colpiti con un aumento di circa 25 volte della probabilità di sviluppare un tumore del polmone e di 13 volte della probabilità di morire a causa dello sviluppo di Bronco Pneumopatia Cronica Ostruttiva (BPCO), malattia che comprende la bronchite cronica e l’enfisema polmonare.
Il fumo di sigaretta rappresenta per queste due patologie respiratorie il fattore di rischio di gran lunga più importante e, pur non essendo l’unico elemento che determina la malattia, rappresenta spesso l’innesco necessario a sviluppare il processo patologico senza il quale la malattia non si manifesterebbe nella maggior parte dei pazienti.
Anche altre patologie respiratorie, meno frequenti e note rispetto alla BPCO o al tumore del polmone, ma che possono essere altrettanto gravi e debilitanti per il paziente, come alcune interstiziopatie polmonari, compresa la forma più grave rappresentata dalla fibrosi polmonare idiopatica, sono più frequenti nei fumatori che nei non fumatori. Anche malattie respiratorie più comuni, la cui genesi è dovuta a meccanismi indipendenti dall’esposizione al fumo di sigaretta, come l’asma bronchiale, sono comunque condizionati negativamente dall’esposizione al fumo.
Tutte queste evidenze mostrano che vi è uno stretto legame tra fumo di sigaretta e patologie polmonari e ciò fa sì che prevenire e curare molte gravi malattie respiratorie comprenda sempre la necessità di combattere l’abitudine al fumo di sigaretta. 
 
Cos’è il fumo di sigaretta
Il fumo di sigaretta è una miscela di sostanze attive sul nostro organismo; tra queste la nicotina che è attiva a livello del sistema nervoso e che favorisce il rilascio di diversi neurotrasmettitori (in particolare dopamina, serotonina, norepinefrina, endorfine e acido gamma-amino butirrico): tutte queste sono molecole responsabili della sensazione di appagamento, ma anche dello sviluppo di dipendenza fisica dal fumo.
La nicotina ha però altri effetti deleteri perché, pur non essendo di per sé un cancerogeno, può favorire la crescita di cellule tumorali già presenti nell’organismo, contribuendo così allo sviluppo di diversi tipi di tumori e rendendo più difficile la cura di tumori già in trattamento.
La combustione del fumo di tabacco produce anche veri e propri cancerogeni. Se ne contano circa 60, tra cui il gruppo più importante è rappresentato dagli idrocarburi policiclici aromatici (IPA) che comprendono il benzo-a-pirene, nitrati e N-Nitrosamine tabacco specifiche (TSNA) che, insieme allo sviluppo di radicali liberi, favoriscono le mutazioni alla base della trasformazione cancerogena delle cellule.
Effetti simili sono dovuti alla presenza del catrame, il cui contenuto nelle sigarette è regolamentato con l’intendo di ridurne il contenuto; purtroppo tale intervento non sembra avere ridotto il danno dovuto al fumo di sigaretta e la conseguente pericolosità.
 
Altre modalità di fumo
Marijuana
La dimostrazione della correlazione tra fumo di marijuana e lo sviluppo di malattie respiratorie è resa difficile in primo luogo dalla frequente compresenza con il fumo di tabacco e secondariamente dal fatto che l’uso a scopo ricreativo sia illegale in numerosi Stati e che quindi non venga dichiarato dai consumatori. È comunque noto che il fumo di marijuana produce diverse sostanze attive sul nostro organismo: il tetraidrocannabinolo è il principio attivo che induce effetti psicoattivi e la sensazione di appagamento; esso non sembra essere cancerogeno, ma è responsabile della dipendenza che si sviluppa nel 17% degli adulti che inizia a fumare durante l’adolescenza e in una percentuale compresa tra il 25 e il 50% degli adulti consumatori abituali.
La combustione di derivati della cannabis produce però altre sostanze, in particolare catrame e IPA, che sono presenti in maggiore quantità rispetto al fumo di tabacco; inoltre è stato osservato che l’esposizione ripetuta favorisce il rilascio di citochine pro-infiammatorie potenzialmente dannose per il polmone oltre ad indurre modifiche cito-istologiche simili a quelle prodotte dall’esposizione al fumo di tabacco e considerate favorenti lo sviluppo di tumore.
 
Sigarette elettroniche (E-cigarettes)
L’utilizzo delle sigarette elettroniche si è diffuso a partire dal 2007 come metodo alternativo di fumare. E attraverso diversi dispositivi costituiti da una serpentina a batteria che riscalda una cartuccia contenente una miscela di diverse sostanze, principalmente aromi, con o senza l’aggiunta di nicotina.
Le sigarette elettroniche sono percepite come più sicure rispetto a quelle tradizionali e questo ne ha favorito una rapida diffusione. I fumatori di sigarette elettroniche si dividono principalmente in tre categorie: gli ex fumatori di tabacco convertiti al solo utilizzo di E-cigarettes, i doppi fumatori, cioè chi fuma sia E-cigarettes che sigarette tradizionali e i fumatori di E-cigarettes che non hanno mai fumato tabacco in precedenza. In quest’ultima categoria si concentra il maggior numero di nuovi giovani fumatori.
Gli studi clinici sulla sicurezza delle E-cigarettes sono ancora preliminari e i risultati non ancora definitivi, ma studi sulla composizione del fumo prodotto da questi dispositivi ha evidenziato la presenza di formaldeide, acetaldeide e radicali liberi in quantità sufficiente a produrre dei danni infiammatori all’epitelio delle vie respiratorie oltre a contenere concentrazioni variabili di IPA e metalli pesanti con possibile effetto cancerogeno. Inoltre le miscele contenenti nicotina possono favorire lo sviluppo di dipendenza, in particolare nei soggetti in precedenza non fumatori e che iniziano a fumare E-cigarettes.
 
Andamento dell’abitudine al fumo e dei danni correlati
I primi segnali di una correlazione tra il fumo di sigaretta e l’aumento di incidenza del tumore del polmone risalgono agli anni ‘20 e ‘30 del XX secolo, ma gli studi principali che ne hanno dimostrato la cancerogenicità sono dovuti all’opera di due coppie di autori: Doll e Hill e Wynder e Graham, che hanno pubblicato i loro lavori negli anni ‘50.
Nel 1962 e nel 1964 furono diffuse le prime raccomandazioni per allertare il pubblico circa la pericolosità del fumo di sigaretta da parte del Royal College of Physicians nel Regno Unito e dalla US Surgeon General negli Stati Uniti d’America (USA).
A partire da allora si è assistito ad una progressiva riduzione del numero di fumatori negli USA, con una riduzione della percentuale di adulti fumatori dal 42,4% nel 1965 al 15% nel 2015 e una progressiva riduzione del numero assoluto da 48 milioni nel 1970 a 42 milioni nel 2012 e 37,5 milioni nel 2015.
Nel 2015 erano circa 933 milioni i fumatori attivi nel mondo, di cui l’83% erano uomini, maggiormente concentrati in Europa centrale e occidentale e nel sud-est asiatico con una maggiore prevalenza di uomini fumatori nei Paesi a medio reddito ed una maggiore presenza di donne fumatrici nei Paesi ad alto reddito in particolare, in Europa centrale e Occidentale. In Italia i fumatori attivi sono 11 milioni, di cui il 43,5% sono donne.
Il tumore del polmone è legato per l’87% dei casi ad una storia di fumo; anche se si è osservata, una lenta, ma costante riduzione del numero di casi, la patologia rimane comunque molto frequente rappresentando ancora il secondo tumore più comune in entrambi i sessi e la prima causa di morte per tumore per gli uomini e, a partire dal 2017, anche per le donne, sopravanzando il tumore della mammella.
In Italia 36.000 persone muoiono ogni anno per tumore del polmone e circa 72.000, cioè il 12,5% dei morti in Italia, muore a causa di malattie legate al fumo di sigaretta, tra cui la BPCO.
La prevalenza della BPCO è legata a diversi fattori, ma il principale e significativamente più importante è proprio il fumo di sigaretta: il numero di nuovi casi è in progressivo aumento dovuto alla sempre considerevole esposizione associato all’invecchiamento della popolazione.
Il ruolo dell’esposizione all’inquinamento urbano non è completamente chiaro, probabilmente contribuisce ad un alterato accrescimento dell’apparato respiratorio nei bambini determinando una predisposizione alla patologia, ma sembra avere un ruolo molto inferiore rispetto all’esposizione al fumo di sigaretta nello sviluppo della patologia conclamata nell’adulto.
Un altro fattore da considerare è Il fumo durante la gravidanza che può alterare lo sviluppo dell’apparato respiratorio del feto e predisporre il sistema immunitario del nascituro ad un’alterata risposta all’esposizione al fumo rendendolo potenzialmente più soggetto allo sviluppo di BPCO durante l’età adulta.
 
Effetto delle iniziative di lotta al fumo di sigaretta
In Italia a partire del 1975 sono presenti leggi che regolano l’uso del fumo di tabacco, ed in particolare dal 2005 vige la cosiddetta “Legge Sirchia” che vieta il fumo nei locali pubblici; dal 2006 l’Italia ha ratificato la convenzione dell’Organizzazione Mondiale della Sanità per la lotta al tabacco che rappresenta un punto fermo per la promozione e la lotta all’esposizione diretta o passiva al fumo di sigaretta.
Le leggi che regolamentano e vietano il fumo in alcune condizioni, per esempio nei luoghi pubblici, hanno il merito di ridurre l’esposizione al fumo passivo e di modificare nel breve tempo le abitudini dei fumatori.
Queste leggi non sembrano avere però un significativo impatto sul numero di fumatori totali nel lungo periodo. Infatti dall’introduzione della Legge Sirchia in Italia, fatta eccezione per un breve periodo iniziale, non si è assistito ad una netta riduzione del numero di fumatori, ma si è mantenuto un costante trend di riduzione pur senza variazioni significative tra il periodo precedente a quello successivo all’entrata in vigore; segno che la legge pur importante si inserisce in una generale azione di disincentivazione che comprende altre iniziative, come gli avvisi di pericolo sui pacchetti di sigaretta ed una maggiore coscienza del problema, agendo di concerto nella riduzione del numero di soggetti fumatori.
Un altro probabile ma non provato effetto della Legge Sirchia è l’aver indotto una modifica delle abitudini dei fumatori che tendono a fumare meno sigarette al giorno e a non fumare in posti chiusi, anche se privati, come l’abitazione, contribuendo così a ridurre ulteriormente l’esposizione al fumo passivo.
 
Conclusioni
Il fumo di sigaretta rappresenta a tutt’oggi un problema di sanità pubblica perché favorisce numerose patologie, in particolari patologie respiratorie potenzialmente mortali.
Le diverse iniziative sia legislative che educative messe in atto hanno permesso una costante ma lenta riduzione del numero di fumatori nel mondo, ma non hanno inciso significativamente sul loro impatto sulla salute pubblica. Questo significa che la lotta al fumo deve proseguire e deve essere perseguita costantemente utilizzando strumenti diversi, partendo dall’educazione della popolazione fino a percorsi personalizzati di disassuefazione.
L’obiettivo finale è rappresentato dell’eliminazione dell’esposizione della popolazione al fumo di sigaretta allo scopo di prevenire l’insorgenza e ridurre significativamente l’impatto delle patologie correlate che rappresentano ancora oggi un’importante causa di morte al mondo.
 
Professor Francesco Blasi
Direttore Dipartimento di Medicina Interna
Direttore Unità Operativa di Medicina Complessa di Pneumologia
Fondazione IRCCS Ca’ Granda Ospedale Maggiore Policlinico